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di Maria Antonietta Coccanari de’ Fornari* e Leonardo Spanò*

Attualmente viene sempre più richiesto allo psicoterapeuta di dar prova della efficacia della cura intrapresa. Si reclamano da lui tecniche di intervento economiche e soddisfacenti. La psicoanalisi, le psìcoterapie di ispirazione psicoanalitica e tutti i trattamenti apparentati suscitano una certa diffidenza. Si rimprovera loro di favorire la dipendenza dei pazienti a fronte di una diffusa incertezza che questi processi siano, in fin dei conti, realmente terapeutici. Probabilmente è proprio questa pressione sociale e ancor più proveniente dal mondo scientifico che ha condotto allo sviluppo di sempre nuovi strumenti di ricerca in ambio psichiatrico e psicoterapico. Come alcuni autori hanno fatto notare (1, 2), il campo della ricerca in psicoterapia assomiglia ad una azienda agricola, o a una “piccola industria che ricorre al lavoro a domicilio” (cottage industry), se paragonato alla ricerca medico-farmacologica o ad altri campi di ricerca delle scienze “dure” che sono dotati di ricchi finanziamenti. La ricerca in psicoterapia infatti, pur essendo più costosa, nella maggior parte dei casi è costretta a basarsi sugli incerti finanziamenti pubblici e sull’impegno di gruppi di lavoro particolarmente motivati. Eppure, anche dietro la spinta, soprattutto nordamericana, di verificare il rapporto costi/benefici da parte delle case assicuratrici e delle agenzie governative, negli ultimi anni sono proliferati molti gruppi di ricerca in tutto il mondo. Illuminante in tal senso è l’evoluzione della ricerca sull’outcome in terapia psicoanalitica. Innanzitutto occorre chiarire i termini di outcome research e di process research, due settori nei quali è consuetudine dividere il campo della ricerca in psicoterapia. “Outcome” in inglese significa “risultato”, per cui Voutcome research è la ricerca sul risultato della terapia, misurabile dopo che la terapia è terminata, ad esempio in termini di differenze tra la stato pre- e post-terapia misurate con determinate scale o strumenti di valutazione standardizzati. La process research invece è la ricerca sui vari aspetti del “processo” della terapia, misurabili mentre la terapia è in corso e anche indipendentemente dal risultato; esempi di process research sono lo studio del rapporto tra misurazioni della alleanza terapeutica (tramite precise scale di valutazione) in varie fasi della terapia rapportate ad altre variabili del processo stesso quali sesso o età di entrambi paziente e terapeuta, percentuale del tempo della seduta occupato dalle parole dell’uno o dell’altro, numero delle sedute, frequenza settimanale, e così via. E’ da notare però che alcuni autori rifiutano questa dicotomia tra ricerca sul risultato e ricerca sul processo, sostenendo che si tratta di due facce della stessa medaglia, nel senso che gli studi sul processo possono rappresentare misurazioni ad interim del risultato, e che comunque si tratta pur sempre di studiare gli “effetti” di determinati comportamenti o processi. Si può anche sostenere che la ricerca sul processo ha ben poco valore se non viene mai correlata col risultato del processo stesso, per cui può essere giustificato considerare questi due settori di ricerca come non separati, tenendo anche conto che molte ricerche sul processo correlano singoli aspetti del processo con determinate variabili del risultato. In determinati periodi storici è stato comunque prevalente un tipo di ricerca sull’altro: ad esempio le classiche ricerche sul risultato hanno caratterizzato una prima fase della ricerca sulla psicoterapia, mentre la fase attuale è caratterizzata da un relativo abbandono della ricerca sul risultato in favore della ricerca sul processo, se non addirittura sui microprocessi terapeutici, considerata più utile al fine di comprendere cosa veramente accade in terapia. In altre parole, mentre una volta la domanda era semplicemente “la psicoterapia funziona?”, in seguito è diventata “come e per chi essa funziona?”, cioè si è passati da domande sul risultato a domande sul processo. Sarà bene tenere a mente che, a tutt’oggi, le questioni principali della ricerca tanto in psicoanalisi quanto nelle psicoterapie psicanalitiche supportive e espressive non sono rappresentate esclusivamente dalla questione dell’outcome (ossia quali cambiamenti hanno luogo nel corso e come conseguenza di una terapia) ma anche dalla questione dei processi ( in altre parole in quale modo tali cambiamenti si realizzano, o in quale modo sono stati prodotti, attraverso l’interazione di quali fattori propri del paziente, del terapeuta e della terapia stessa). Per quanto questi due temi appaiano necessariamente legati ed embricati fra loro, sul piano degli studi sono stati trattati di solito in modo distinto e proprio in questo senso si muove il presente lavoro.

Volendo tracciare una storia della ricerca sull’outcome ed evidenziarne lo sviluppo, appare conveniente distinguere diverse “generazioni” di ricerche, ognuna delle quali è caratterizzata da una sempre maggiore raffinatezza tecnica e metodologica. A partire da inizio secolo, più precisamente dal 1917, le generazioni che Wallerstein (3) individua sono quattro. Il criterio classificatorio seguito dall’autore è sì di tipo temporale ma soprattutto distingue le ricerche in base al livello di raffinatezza e complessità concettuale e metodologica.

La prima generazione, inquadrabile in un arco di tempo che va dal 1917 fino agli anni Sessanta, appare caratterizzata da semplici calcoli statistici sull’outcome, così come esso veniva osservato in diverse categorie di pazienti. Tra tutti gli studi di prima generazione quello più ambizioso è stato il rapporto del Centrai Fact-Gathering Committee dell’American Psychoanalytic Association (1): i dati erano stati raccolti in un periodo di cinque anni, a partire dal 1952; nel complesso erano state inviate circa diecimila risposte a questionari preliminari da parte di circa ottocento analisti e candidati, con circa tremila questionari finali ricevuti a trattamento concluso. Rimane emblematico come studi di prima generazione perché contiene in se quelle che sono le caratteristiche di base comuni a tutti questi tipi di studi e anche le tante mancanze (i criteri per la diagnosi e il miglioramento rimanevano non specificati). Rimane quindi, come risultato, un rapporto che oggi può venir considerato altro se non una “rassegna esperienziale”, che consisteva in dati demografici relativi alla pratica degli analisti, alle opinioni degli analisti circa la diagnosi dei loro pazienti e infine sempre le loro opinioni circa i risultati terapeutici raggiunti. Sono quindi fin troppo evidenti le storture e le imperfezioni metodologiche di questi studi: quasi a tutti i livelli mancano criteri stabiliti su base consensuale ed i giudizi espressi dai singoli terapeuti (giudizi che non sono passati al vaglio di nessun tipo di critica) costituiscono l’unica raccolta dei dati. La difficoltà maggiore di ordine metodologica era invece rappresentata dal fatto che fossero tutti studi retrospettivi (quindi plausibilmente affetti da bias di vario ordine).

Gli studi di seconda generazione, che hanno avuto inizio in America a partire dagli anni Cinquanta e Sessanta, nascono proprio dalla necessità di mettere in evidenza i problemi degli studi precedenti e di introdurre indagine prospettiche e l’abitudine a confermare o falsificare le ipotesi sulla base di valutazioni successive. I progetti maggiori sono sei, tutti quanti americani: tre basati sullo studio di gruppi di pazienti e tre invece sullo studio di casi singoli. Prima di descriverli, meritano di essere citati anche tre progetti europei che si sono sviluppati all’interno di questo approccio alla ricerca di seconda generazione: la chart review dell’Anna Freud Center (2, 3), lo studio della German Psychoanalitic Association (4), ed uno studio multicentrico, al quale hanno partecipato analisti di molti centri europei (5).

I tre studi americani condotti su gruppi di pazienti sono invece quelli del Boston Psychoanalytic Institute (6), del Columbia Psychonalytic Center (7) e del New York Psychoanalytic Institute (8, 9, 10); mentre i tre basati sullo studio di casi singoli sono stati condotti a New York (11, 12, 13), San Francisco (14, 15, 16) e Chicago (17). Tutti questi studi di seconda generazione -sia gli ampi studi statistici basati sul confronto fra gruppi, sia gli studi intensivi su casi singoli –hanno molte caratteristiche in comune: hanno tutti utilizzato strumenti di misura e scale, valutazioni precedenti e successive al trattamento e previsioni circa l’outcome atteso, ma - d’altro canto - non sono stati in grado di isolare i dati sull’outcome, rilevati alla fine del trattamento, rispetto al problema della loro stabilità o instabilità, rilevata in un momento prestabilito di follow-up successivo al termine della terapia. Rimangono aperte, di fatto, tutte le possibilità: che i risultati conseguiti attraverso il trattamento possano essere confermati o incrementati nel futuro, che possano semplicemente mantenersi, oppure che si possa verificare una regressione allo stato precedente il trattamento. In termini più tecnici si può affermare che questi studi non hanno reso possibile l’attribuzione di uno specifico status teorico a ciò che Rangell ha chiamato “fase postanalitica”.

Gli studi che Wallerstein definisce di terza generazione, si sono sviluppati, a ben guardare, nello stesso periodo degli studi di seconda generazione appena descritti, ma se ne discostano notevolmente dal punto di vista concettuale e metodologico. Si tratta infatti di programmi di ricerca sulla terapia psicoanalitica sistematici e formalizzati. Hanno provato a misurare l’ outcome dell’analisi prendendo in esame una vasta gamma di casi e anche a esaminare i processi attraverso i quali l’outcome è stato raggiunto, utilizzando il metodo dello studio longitudinale intensivo di ogni singolo caso. Se vogliamo, i progetti di terza generazione hanno combinato gli approcci metodologici degli studi di seconda generazione sui gruppi con quelli, sempre di seconda generazione, basati sui casi singoli. Sono studi estremamente accurati nel definire i termini utilizzati, nel creare le scale di valutazione e nel tentativo di cercare di operazionalizzare i criteri relativi ad ogni elemento che viene valutato. Il punto centrale che differenzia queste ricerche da quelle di seconda generazione è come, in questo caso, la distinzione tra i risultati ottenuti al termine dello studio e quelli rilevati in un successivo momento di follow-up stabilito precedentemente (dai due ai dieci anni dopo) è indicato in modo preciso. Essi hanno cioè distinto con cura Voutcome misurato al termine del trattamento con il funzionamento rilevato in un successivo follow-up. E, se è possibile, si sono spinti anche oltre, tentando di spiegare gli ulteriori cambiamenti che hanno luogo durante la “fase post-analitica” (18, 19, 20). 

Due sono i gruppi di studi di terza generazione più interessanti. Abbiamo gli studi del Boston Psychoanalytic Institute (21, 22, 23, 24, 25, 26) e quelli, forse ancora più ambiziosi dello Psychotherpy Research Project della Menninger Foundation (27, 28, 29). Entrambi questi studi hanno consentito di arrivare a conclusioni molto interessanti e soprattutto sorprendenti, che possono essere sintetizzate attraverso una serie di proposizioni relative all’appropriatezza, all’efficacia, agli obiettivi e ai limiti della psicoanalisi e delle psicoterapie psicoanalitiche siano esse supportive o espressive:

i cambiamenti conseguiti nelle terapie più supportive sono sembrati spesso già sufficienti a rappresentare la medesima quota di cambiamento strutturale dei cambiamenti conseguiti dai soggetti che avevano effettuato analisi più espressive.

Il cambiamento terapeutico era almeno proporzionale al grado di risoluzione dei conflitti conseguito

L’effettiva risoluzione di conflitti è stata una condizione necessaria almeno per alcuni tipi di cambiamento.

Gli approcci terapeutici supportavi spesso hanno raggiunto obiettivi di gran lunga superiori a quelli attesi.

La psicoanalisi, come modalità terapeutica espressiva, ha spesso raggiunto risultati inferiori a quanto previsto, come se, in accordo con la revisione della teoria intrapsichica freudiana classica, la relazione si dimostri ineludibile e centrale rispetto all’insight.

Arriviamo infine agli studi di quarta generazione. Sviluppatisi a partire dagli anni Ottanta, impiegano nuove misure dell’outcome specificatamente studiate per la valutazione della struttura psicologica e del cambiamento strutturale, coordinandole con misure dei processi più sofisticate e impiegando gli strumenti audiovisivi, che consentono l’osservazione diretta del processo e dell’outcome. L’area di sviluppo più importante è costituita dalla crescita della ricerca sui processi. Un secondo orientamento di quarta generazione consiste in una più cospicua focalizzazione, tanto negli studi clinici quanto in quelli di ricerca, sulla fase post-analitica e quindi nel tentativo di incoraggiare la conduzione di studi sistematici di follow-up sia in setting clinici sia nella pratica privata. Terzo polo di ricerca, come accennato poc’anzi, è stato ed è tutt’ora la ricerca di scale valide ed attendibili relative alla struttura di personalità e al cambiamento strutturale; le principali sono: la SPC (Scale of Psychological Capacites), la KAAP (Karolinska Psychodynamic Profil), l’OPD , la STIPO, la MSI, la APS, il PQS, l’ORI e la SWAP.

È questo l’insieme di strumenti che rappresenta la quarta generazione di ricerca sull’outcome della psicoterapia, ovviamente ancora in corso e, dunque, non ancora consolidata: sono finalizzati ad andare al di là di scale e valutazioni di sintomi e comportamenti manifesti, nel tentativo, invece, di trovare scale e misure della struttura di personalità e del cambiamento strutturale che siano in grado realmente di valutare quali tipi di cambiamenti possono essere prodotti, in quale tipo di pazienti e attraverso quali modalità terapeutiche. Nel complesso, si può dire che in questa quarta fase la ricerca dell’outcome in psicoterapia si è consolidata, con molti gruppi di lavoro in vari paesi, e una nuova generazione di ricercatori che sta avvicendandosi ai pionieri; molti pregiudizi sull’utilità della ricerca in psicoterapia sono stati abbattuti.

La panoramica che questo lavoro vuole offrire è quella di un campo ancora in pieno sviluppo e nel quale probabilmente nuove generazioni di ricerche in grado di integrare e migliorare le precedenti raggiungendo gradi di completezza ancora maggiori.

Bibliografia

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2. Parloff M. (1985) Treatment research and the NIMH re-reorganization. In Hosp Community Psychiatry. 1985 Dec; 36(12):1259

3. Wallerstein R.S. (2009) What kind of research in psychoanalytic science? In Int J Psychoanal. Feb; 90(1):109-33.

4. Hamburg D.A., Bibring G.L, Fischer C. et Al. (1967), Report of ad hoc committee on Centrai Fact-Gathering Data of the American Psychoanalytic Association, in Journal of the American Psychoanalytic Association, 15.

5. Fonagy P., Target M. (1994), The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive disorders, in Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.

6. Fonagy P., Target M. (1996), Predictors of outcome in child psychoanalysis: a retrospettive study of 763 cases at the Anna Freud Centre, in Joumal of the American Psychoanalytic Association, 44.

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8. Szecsody I., Varvin S., Amadei G. et Al. [1997], The European multi-site collaborative study of psychoanalyses (Sweden, Finland, Norway, Holland, Italy), articolo presentato al Symposium on Outcome Research, International Psychoanalytical Association Congress, Barcellona, Spagna.

9. Sashin JI, Eldered S.H. e Van Amerongen S.T. [1975] A search for predictive factors in institute supervised cases: a retrospettive study of 183 cases from 1959 to 1966 at the Boston Psychoanalytic Society and Institute, in International Journal of Psychoanalyisis, 56.

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11. Weber J.J., Bachrach H.M. e Solomon M. (1985), Factors associated with the outcome of psychoanalysis report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (I), in International Review of Psychonalysis, 12.

12. Weber J.J., Bachrach H.M. e Solomon M. (1985), Factors associated with the outcome of psychoanalysis report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (II), in International Review of Psychonalysis, 12.

13. Weber J.J., Bachrach H.M. e Solomon M. (1985), Factors associated with the outcome of psychoanalysis report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (III), in International Review of Psychonalysis, 12.

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15. Erle J.b., Goldberg D.A. (1979), Problems in the assessment of analyzability, in Psychoanalytic Quarterly, 48.

16. Erle J.b., Goldberg D.A. (1984), Observations on assessment of analyzability by experienced analysts, in Journal of the American Psychoanalytic Association, 32. 

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18. Pfeffer A.Z. (1961), Follow-up study of a satisfactory analysis, in Journal of the American Psychoanalytic Association, 9.

19. Pfeffer A.Z. (1963), The meaning of the analyst after analysis: a contribution to the theory of therapeutic results, in Journal of the American Psychoanalytic Association, 11.

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22. Schlessinger N., Robbins F.P. (1975), The psychoanalytic process: recurrent patterns of conflict and changes in ego functions, in Journal of the American Psychoanalytic Association, 23.

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30. Wallerstein R.S. (1986), Forty-two lives in treatment: a study of psychoanalysis and psychotherapy, Gulford, New York.

31. Wallerstein R.S. (1988), Psicoanalisi e psicoterapia: un riesame dei ruoli rispettivi, trad. it. in Wallerstein, R.S., Psicoanalisi e psicoterapia, Franco Angeli, Milano, 1993.

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Note

* Day Hospital Psichiatrico – Dipartimento di Psichiatria e Medicina Psicologica – Sapienza Università di Roma.

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