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I disturbi del comportamento oro-alimentare secondo il modello bioesistenialista, psicofisiologico integrato

Dott.ssa Maria Ernestina Fabrizio 

pablo picasso donne che corrono sulla spiaggia 1922

 

 

 

 

 

 

Spesso coloro che si interessano della cura dei disturbi del comportamento oro-alimentare hanno, come scopo principale, il raggiungimento di una dieta ipo o ipercalorica a seconda del soggetto che dovrà in seguito dimagrire o ingrassare. Non capiscono che è un paradosso chiedere ad un paziente qualcosa che non sa fare e che è proprio quella la causa della sua patologia e del suo malessere. Certamente è importante cosa e come mangiare, ma ancora di più è rendere l’Io più forte e cambiare l’immaginario corporeo che ognuno ha di sé in modo che si possa raggiungere una buona identità nucleare, cioè una corrispondenza tra quello che il soggetto immagina di essere, la sua rappresentazione mentale e la sua realtà fenomenologica cioè la sua postura.

Ricordiamo che la postura è la posizione che il soggetto ha nello spazio ed il modo con cui si relaziona con il mondo esterno e con gli altri esseri umani; è la rappresentazione della rappresentazione mentale.

L’immagine corporea è la rappresentazione unitaria del corpo che avviene su aree encefaliche  di associazione del lobo parietale, operata dal sistema nervoso centrale (Ruggieri, 1988, pp.170) ed è il risultato di un processo in continuo divenire che inizia con la costruzione dello schema corporeo determinato dalla sintesi e dall’integrazione di tutte le informazioni (afferenze) somestetiche, visive, acustiche, olfattive, gustative, viscerali etc. che si trasformano in rappresentazioni. L’immagine corporea diventa, inoltre un modulatore attivo del comportamento che cerca di indirizzare l’attività della periferia (il corpo) al fine di creare sia l’identità di base sia le sub-identità con i differenti atteggiamenti posturali che corrispondono ai vari ruoli che il soggetto può assumere quotidianamente. Io sono, infatti, una mamma, una figlia, una psicoterapeuta, con un comportamento ed un atteggiamento posturale adeguato al mio ruolo.


 

E’ questa continua attività circolare, che lega la periferia al centro (Sistema Nervoso Centrale dove le afferenze diventano rappresentazioni), il centro alla periferia ed una verifica attraverso un’informazione di ritorno al centro che caratterizza il modello circolare bio-esistenzialista di Ruggieri. E’ questo un modello psicofisiologico integrato, Bio-esistenzialista ((Ruggieri 1987, 1988, 2011; Ruggieri e Giustini, 1995, pp.55) che cerca di cogliere la relazione tra i livelli cosiddetti psicologici e biologici,  collocandoli all’interno di quel processo maturativo che in area psicodinamica prende il nome di narcisismo (Ruggieri e Fabrizio, 994, pp.9). Il narcisismo (Khout, 1976) è rappresentato da un processo evolutivo che, attraverso due fasi, dell’onnipotenza e della grandiosità, porta all’integrazione dei vari distretti corporei, delle funzioni in essi contenute e delle proprie esperienze (Ruggieri e Giustini,1995, pag,56). Questo processo educa alla relazione con gli altri suggerendo la realizzazione dei limiti (demarcazioni che ci separano dal mondo esterno cioè i confini corporei) su cui si fondano le relazioni mature per cui superando l’onnipotenza e la grandiosità si arriverà alla separazione, differenzazione e individuazione chiare nei confronti della figura materna (Ruggieri e Giustini, 1995). Ricordiamo che i confini corporei non sono rappresentati dalla pelle che è solo un contenitore ma dalla pelle ed i muscoli sottostanti. Sono infatti i nostri muscoli che, con il loro essere rilassati, tesi o contratti, permettono di entrare o non in contatto ed in relazione con gli altri.

I confini dei soggetti che soffrono di disturbi del comportamento oro-alimentare, infatti, sono sempre o troppo rigidi, o contratti, o labili, o quasi inesistenti, per questa ragione il lavoro di riabilitazione consisterà nel renderli elastici e flessibili (Fabrizio 2015, Ruggieri, Fabrizio, Della Giovampaola 2006)

Ma quali sono le principali patologie di questo comportamento nell’adolescenza?

L’adolescenza è strutturalmente un momento di rottura a causa sia del passaggio da una identità ad un’altra, sia per la trasformazione del proprio corpo in un corpo sconosciuto, estraneo, immerso in una tempesta ormonale, e sia per l’insistente pubblicità che fanno i giornali ed i mass media riguardo a donne con un corpo sempre più esile.

In Italia il 15 marzo 2017 si è tenuta la sesta giornata contro i disturbi del comportamento alimentare dove si è discusso sui tre milioni di giovanissimi italiani (nel 96% donne) che soffrono di disturbi del comportamento oro-alimentare. In quell’occasione Zanna, una neuropsichiatra infantile esperta di queste patologie (Ospedale Bambin Gesù di Roma) ha confermato che oramai sono tutti d’accordo nel ritenere che c’è stato un abbassamento dell’età di esordio di questi comportamenti alla preadolescenza dagli 8-10 anni di età, con sintomi quali rifiuto del cibo, controllo del peso, fobia del grasso, iperattività e più di rado vomito.

In una società come quella odierna la magrezza dell’anoressia è ambita ma difficilmente raggiungibile ed invidiata per la caparbietà con cui il soggetto riesce a raggiungere i risultati sperati.

Al contrario l’obeso diventa oggetto di scherno perché ritenuto svogliato, inetto, inconcludente ed esteticamente non bello da guardare. Non può abbandonare lo strato di adipe che lo ricopre altrimenti la gente potrebbe accorgersi che lui è quello piccolo indifeso. Nel mio libro “obesità conoscerla per vincerla” ho riportato ciò che mi ha detto una mia paziente: “conosci la matrioska? Quella bamboletta russa di legno che contiene al suo interno un’altra bamboletta, simile alla prima ma di dimensioni più piccole, che ne contiene un’altra ancora più piccola e così via fino all’ultima così minuscola da non poter quasi reggersi in piedi? Ecco io sono quella”(Fabrizio, 2011).

E’ importante porre attenzione al vissuto dell’individuo interpretando il sintomo non come un disturbo ma come linguaggio, come richiesta di attenzione, di aiuto, cercando di riconquistare un’armonia perduta tra corpo e mente, ristabilendo un raccordo tra presente-passato e futuro, tra emozioni ed azioni, tra il sentimento dell’esserci ed il non esserci, tra la paura della propria femminilità o mascolinità e dell’essere adulti, tra la possibilità di sedurre gli altri e la negazione del corpo che cambia, dalla relazione con i propri genitori e con gli altri, tra la paura di esprimere le proprie emozioni ed il contenerle, tra il valore ed il sentirsi una nullità, tra una non corretta percezione del proprio corpo, della fame e della sete… L’esperienza dell’anoressica\o è quella di un’ identità ideale, immaginaria offerta dal sintomo, cercata in quel Sé onnipotente bambino in cui tutto è possibile e la morte tanto lontana! E’ l’oggetto-cibo che permette, attraverso la possibilità di nutrimento, sia come astinenza che come abbondanza, nel disperato tentativo di parlare, di fare sentire agli altri, attraverso il corpo, il proprio dolore, unica sensazione di essere vivi e di essere riconosciuti. L’ideale dell’Io dell’anoressica, così grandioso ed onnipotente, non potrà essere mai raggiunto perché il peso, anche se ridotto a scheletro, potrebbe essere ancora più filiforme! L’anoressica, attraverso l’annichilimento del corpo, che per lo sconvolgimento ormonale tenderebbe ad essere più pieno, più sinuoso ed attraente, cercando di trasformarlo in qualcosa di estetico, spirituale, intellettuale e culturale, lo rende simile ad una semplice coperta di pelle (Fabbroni B., 2010). Tutto ciò rappresenta il conflitto Io-Corpo attirando l’attenzione, non solo degli altri mostrando le loro ossa, ma anche dei suoi genitori che ritiene responsabili del proprio “male di vivere”. L’anoressia è una forma di ribellione agli schemi sociali formali del perbenismo borghese, rappresenta una sfida all’opulenza ostentata dal benessere e dall’eccesso, preferisce morire di fame che essere schiava e sfruttata, lotta contro il fato che gli impedisce di vivere la propria vita. L’atteggiamento corporeo, quindi, può essere considerato come una sorta di indicatore generale di come il soggetto si colloca nel mondo, al diritto di esistere, di occupare un posto ed uno spazio concreto. Pertanto la tematica di negazione della corporeità propria delle anoressiche, dovuta alla fuga verso l’idealizzazione, si intreccia con quella del sentimento di occupare uno spazio reale.

Attraverso gli atteggiamenti posturali si realizza il modo con cui il soggetto si rappresenta e si programma nella relazione con lo spazio circostante (Ruggieri, Fabrizio, 1994, pp.89-90).

Negli ultimi anni aumenta sempre più il numero della drunkoressia che consiste nel bere alcool senza mangiare. In inglese drunk vuol dire ubriaco che si unisce al non mangiare dell’anoressia e si riferisce allo stato di ebbrezza dovuta al bere alcool a stomaco vuoto.  In italia sono trecentomila gli adolescenti, tra i 14 ed i 17 anni (8 su 10 sono ragazze) che soffrono di questo allargamento dell’anoressia. E’ molto più grave dell’alcolismo per i suoi possibili effetti drammatici, infatti alcuni soggetti vomitano prima di bere per vuotare interamente lo stomaco e fare in modo che solo l’alcool diventi la sua fonte energetica.  I drunkoressici oltre a problemi personali diventano pericolosi per gli altri per gli stati di incoscienza a cui arrivano dopo aver bevuto una media di quattro bevande alcoliche ogni sera per poter perdere i freni inibitori e provare più velocemente effetti inebrianti. Ricordiamo che il limite stabilito dal OMS è di bere due bicchieri per gli uomini ed uno per le donne.


 

Per la bulimica, al contrario dell’anoressica, tutto si capovolge…  l’eccesso ed il di più sono alla base della sua ricerca, il suo prototipo è la manager in carriera, elegante e raffinata dove tutto deve essere perfetto, anche il suo corpo, né magro e né grasso e per poterlo mantenere così, di nascosto, vomita o frequenta palestre per delle ore al fine di smaltire l’eccesso di cibo mangiato. Con il  vomito la bulimica tenta di ripristinare il controllo che considera però un controllo non controllo perciò vissuto come un’esperienza devastante che la porta a considerarsi sporca, indegna, colpevole e senza alcun valore. La sua identità è messa in discussione ed il presente è percepito come momento di perdita, di abbandono, di fallimento che la porterà, a differenza dell’anoressica che si sente onnipotente, a chiedere aiuto. Ha, perennemente, un conflitto di schemi: la madre, un domani la vorrebbe vedere sposa, una brava mamma ed una perfetta massaia ma vorrebbe anche che fosse laureata per vederla  indipendente, che non ha bisogno di essere mantenuta da nessuno in modo che non faccia la sua stessa fine… lei, infatti, non si è mai separata perché non avrebbe potuto mantenere se stessa ed i figli per aver rinunziato, a suo tempo, a seguitare gli studi e trovare un lavoro decente!

Per la psicodinamica le bulimiche non avrebbero la possibilità di posticipare la scarica degli impulsi a causa di un Io e di un Super-Io debole. Sentendo la propria rabbia (che è un’emozione) come aggressività (che è un comportamento), cercano di spostarne l’oggetto dai genitori al cibo così da poterlo distruggere mangiandolo (Gabbard 97). Secondo Goodsitt (1983), nella storia evolutiva delle pazienti bulimiche vi sarebbe stata l’assenza di un oggetto transazionale (Succhiotto, animaletto di peluche) senza il quale il distacco dalla madre sarebbe stato molto traumatico.

In una ricerca di Ruggieri, D’Ippolito e Sapora (1993) riguardo all’obesità si è trovato che gli obesi rispetto ad un gruppo di controllo hanno un buco percettivo in corrispondenza dell’addome che sentono anche come più pesante, lento, sgretolato e fragile. L’obesità quindi avrebbe il significato psicofisiologico di “compensare” una carenza strutturale dell’immaginario corporeo. I soggetti obesi, per questa carenza di integrità e compattezza corporea, produrrebbero un eccesso di corporeità per mascherare un deficit psicofisiologico profondo. Dalla periferia corporea non giungono informazioni strutturanti (specialmente propriocettive) alla corteccia cerebrale, a causa della scarsa attività muscolare, per la costruzione dell’immagine corporea perciò l’intervento proposto è stato quello di produrre attività in quel distretto. L’addome è sentito come se fosse un buco senza un confine che ne limitasse i contorni e da questo distretto non verranno mandati segnali di stop all’ipotalamo e non sentendo la sazietà il soggetto continuerà a mangiare.

Ci chiediamo: possiamo suggerire a questi soggetti una via possibile di integrazione esperienziale che porti alla soddisfazione dell’esserci che si contrapponga al vissuto di profondo e doloroso malessere? Il problema dei nostri pazienti è infatti quello della sofferenza necessaria per sentirsi vivi (Ruggieri e Fabrizio 1994, pp.81) e vogliamo affrontare questo problema attraverso l’analisi del processo narcisistico, inteso nelle coordinate psicofisiologiche che possono assumere, in questi soggetti, delle forme del tutto peculiari.

Nel libro “L’intervento psicofisiologico integrato” (Ruggieri, Fabrizio, Della Giovampaola 2006) abbiamo descritto diversi casi scegliendo le esperienze più adatte a seconda della patologia. Ricordiamo che la nostra meta è raggiungere un Io forte, cioè integrato, stabile e flessibile in modo che il soggetto possa “cambiare il suo punto di vista” e trovare in sé delle nuove risorse. Per raggiungere questo obiettivo dovremo fare un’analisi della postura affinchè ci mostri quali siano i meccanismi di difesa (spezzature) che il soggetto, durante la sua vita, ha messo in atto, i suoi confini corporei ed il suo appoggio.

Anche se i nostri pazienti sono ancora adolescenti dobbiamo tener conto della loro soggettività per vedere come il soggetto mette in atto, controlla e modula i suoi comportamenti fisiologici e psicologici (Ruggieri, 2011). Dobbiamo tenere conto, perciò, le “intenzioni”, la “meta” verso cui questi pazienti si dirigono e le loro emozioni (paura, desiderio etc.). Tutte queste differenti variabili interagiscono concretamente nel produrre un atto unitario.


 

Ricapitoliamo: la soggettività è una funzione (fisiologica) integrata dell’Io (sintesi di tutte le funzioni sia fisiologiche che psicologiche, quali i processi cognitivi ed emozionali) attraverso cui l’Io gestisce la sua relazione col mondo.

Noi non pensiamo che psichica sia solo la programmazione cerebrale dell’azione, ma anche la sua concreta realizzazione che avviene alla periferia corporea. Tra l’una e l’altra interviene un processo importante, il feed-back che valuta il risultato, gli effetti secondari della programmazione e la forma concreta che ha assunto l’azione. Ogni azione, quindi, è un evento psicologico.

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